CANCER DE CERVIX UTERINO

 

DEFINICIÓN

El Cáncer Cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y

que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución, que se suceden en etapas de displasia leve, moderada y severa, que evolucionan a Cáncer in situ, en grado variable cuando esta se circunscribe a la superficie epitelial y luego a Cáncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.

En si el Cáncer es:

Estado pre -  invasivo prolongado.(displasia-CA insitu-CA.microinvasor-  CA invasor).

 

EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de cuello de útero es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres con 450.000 nuevos diagnósticos cada año en el mundo. El 93% de las mujeres que lo padece están también infectadas por un virus de transmisión sexual, el papilomavirus. La bacteria clamidia multiplica por seis las posibilidades de padecer esta enfermedad.

El cáncer cervicouterino es la causa mas importante de cáncer en las mujeres ya que corresponde al 85% de los cánceres cérvico ginecológicos.

El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer en las mujeres luego del cáncer de mama a nivel mundial, correspondiendo al 15% de ellos, su pico de incidencia es a los 51 años y es la primera causa de mortalidad por cáncer ginecológico

Anualmente se espera la aparición de 500 000 casos nuevos y 200 000 muertes por esta causa

SITUACIÓN EN BOLIVIA

Bolivia tiene tasas de incidencia alta

Causa principal de muerte; incide mayor pobreza, afecta edad productiva,  baja calidad de vida familiar.

Existen 8 Casos nuevos por día y dos muertes  por día

 

Prioridad: Para disminuir la tasa actual de Cáncer de cervix

a) Educación y concientización familia y sociedad 

b) Detección, rastreo, pesquisa tamizaje. (PAP)

c) Diagnostico: citología, colposcopia, biopsia, histología.

d) Mejoras del tratamiento: Radio (Esposos curie) cirugía radical Wertheim (1900-1907)

En Bolivia, el CACU es una de las principales causas de  muerte en mujeres, especialmente en el grupo de 35 a 64 años de edad.

 

La incidencia del cáncer de la mujer es mayor en los siguientes departamentos son.-

 

     Oruro:             60,9 por 100,000  mujeres ( Rodríguez Morales)

     Potosí:                        93,5 por 100,000  mujeres

     Alto:               32,2 por 100,000  mujeres (Ríos Dalenz,Castro)

     La Paz            43,8 por 100,000  mujeres

     Sucre:             31,8 por 100,000  mujeres (Rodríguez Morales)

Se estima que en Bolivia la tasa de incidencia real seria de 151.38 por  100.000 mujeres entre35 y 65 años. Lo que coloca a Bolivia entre los países con la más alta incidencia de cáncer cérvicouterino en el mundo. Cada día se detectan aproximadamente 8 casos de cáncer de cuello uterino y se estima que de 2 a 3 mujeres mueren diariamente por esta causa.

 

MARCO CONCEPTUAL

         Multiplicación anárquica de células con tendencia invasora

         Etiología: no ha sido claramente establecida; VPH importante rol etiológico con cepas 16.18,31,45- 33,35,39,45,51,5256,58

         LIEBG 60 a70% regresan a su estado normal

         PAP Sensibilidad  80-87%  Especificidad 99.8%

         Dada las características epidemiologías: Cobertura

 

 

DISMINUCIÓN DE LA TASA ACUMULATIVA DE CÁNCER CERVICAL DE ACUERDO A LA FRECUENCIA

 

 

Frecuencia   de prueba   de detección

 

Disminución de tasa acumulativa

 

         1 año

         2 años

         3 años

         5 años

          10 años

 

 

·         93 %

·         93%

·         91%

·         84%

·         64%

 

         Toma de PAP cada tres años

 

 

ECTROPION. FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO, PÓLIPOS

Las inflamaciones del cuello uterino reciben la denominación genérica de “cervicitis” aunque este término engloba distintos procesos, con causas y tratamientos diferentes.

El cuello uterino, por su ubicación, está sometido a traumatismos diversos, a lesiones obstétricas y a procesos inflamatorios de variado origen.

DEFINICIÓN DE ECTROPION

El ectropión o ectopia es la eversión de la mucosa endocervical por un mecanismo fisiológico, la que viene a quedar anatómicamente en situación exocervical

La mucosa endocervical cilíndrica evertida queda por lo tanto expuesta al medio vaginal hostil (ph. ácido, flora microbiana, traumatismos durante las relaciones sexuales, etc.), por lo que se produce un proceso inflamatorio o erosión verdadera de la capa superficial del endodermo y lo pierde.

Ø  En una fase aguda la mucosa endocervical evertida e inflamada se presenta enrojecido y congestionado (antiguamente llamada “seudoerosion·). Histológicamente, se observan vasos dilatados y edema e infiltración  linfoplasmocitaria del corion, las glándulas se presentan dilatadas y con hipersecreción mucosa, la superficie del ectropión adopta con frecuencia una disposición papilar revestida por epitelio cilíndrico muciparo

Ø  En un estadio crónico  se caracteriza por una metaplasia pavimentosa de las células de reserva que  trata de ir cubriendo de manera progresiva la mucosa cilíndrica (zona de transformación)

 

La zona de transformación  (zona T) tiene importancia particular, ya que es aquí donde se desarrolla  80-85% de las lesiones escamosas precancerosas y cancerosas del cervix.

La zona T: Es el área del cérvix donde se produce la transformación  del epitelio cilíndrico a escamoso, este proceso   se denomina metaplasia escamosa y en general se inicia cuando el epitelio glandular  es expuesto a la acidez de la vagina.

 

ECTROPION

Epitelio glandular  (cilíndrico) ubicada en el ectocervix se denomina actualmente  en eversión o ectropión (del griego ectrepo = evertir).

La presentación clásica de un ectropión es una imagen colposcopica muy frecuente, reconocible a simple vista. Se presenta como una zona más o menos extensa que casi siempre rodea al orificio externo del cuello  de aspecto aterciopelado, de color rojo brillante, cubierto de moco. Es en ella donde en lugar del epitelio pavimentoso se encuentra el epitelio cilíndrico endocervical evertido.

 

 

 

 

 

FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO

La mucosa endocervical secreta moco que llena el conducto cervical, cuya función mas importante  es la de permitir la migración espermática  y además servir de barrera defensiva contra el ascenso de gérmenes desde cavidad vaginal

 

Histiogenesis.-

Epitelio Mulleriano, epitelio escamoso seno urogenital

Epitelio cilíndrico en el exocervix = ectopia o ectropión o ambos epitelios se denominan Zona de transformación.

 

1     Región exocervical : epitelio escamoso

Ø  Células basales (son células pequeñas con núcleos pequeños)

Ø  Células parabasales(son células pequeñas con núcleos un poco mas grandes)

Ø  Células intermedias(son células grandes con núcleos pequeños)

Ø  Células superficiales(son células grandes con núcleos mas pequeños)

 

2     Región endocervical : Epitelio cilíndrico.

Las células de reserva se consideran como las encargadas  del proceso de metaplasia que ocurre en el cervix para eliminar el tejido endocervical que sale para cubrir el exocervix.

Fisiológicamente existen cambios de ubicación de las células  cilíndricas  o glandulares hacia regiones exocervicales por influjo de los estrógenos.

Durante la vida intrauterina – El epitelio pavimentoso tapiza parte del conducto cervical

Recién nacidas- las células cilíndricas endocervicales alcanzan y se evierten por fuera del orificio externo.

Niñas  vuelve epitelio pavimentoso a presentarse en el conducto cervical.

Pubertad por influencia hormonal se produce una ectopia endocervical el epitelio cilíndrico rechaza al pavimentoso y se extiende en mayor o menor grado sobre la superficie externa del cuello produciendo la llamada “Pseudoerosión” que en realidad corresponde a una eversion de la mucosa endocervical hacia el exocervix.

Embarazo – por la congestión y edema del cuello hay habitualmente exageración de la eversion del epitelio cilíndrico.

Menopausia vuelve el epitelio pavimentoso a penetrar en el endocervix, y el limite entre ambos epitelios queda situado alto en el conducto endocervical (entropión).

 

ESQUEMAS DE LOS CAMBIOS CERVICALES FISIOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN DURANTE LA VIDA DE LAS MUJERES:

1; Cervix pre-puberal. 2: Cervix postpuberal. 3: Cervix durante el embarazo. 4: Cervix peri menopáusico. 5 Cervix  posmenopáusico.

Obsérvese el cambio de la forma cervical y la cúpula vaginal. El lado izquierdo de cada grafico muestra del área glandular endocervical, que mantiene una longitud constante durante todas las fases de desarrollo. El lado derecho de cada esquema ilustra cambios relacionados con la metaplasia escamosa. La unión escamo cilíndrica original esta indicada por una línea continua.

CONCEPTO DE METAPLASIA Y TERCER EPITELIO

Metaplasia del griego metaplatto = transformar, se pude considerar que a nivel del orificio externo cervical en una extensión de varios mm., se halla una zona de transición  donde se produce la metaplasia pavimentosa

En el  ectropión se produce generalmente una METAPLASIA

1     Permanece delgado conserva células glandulares en superficie

2     Epitelio escamoso metaplasico incompleto

 

3     Metaplasia completa, en que se halla un epitelio pavimentoso con todas sus capas y con caracteres similares al epitelio pavimentoso original del exocervix. Este epitelio pavimentoso originado en la metaplasia sobre una mucosa cilíndrica ha sido denominado tercer epitelio o tercera mucosa

Entendiendo como primer epitelio al epitelio pavimentoso original del exocervix y como segundo epitelio al epitelio cilíndrico original del endocervix.

 

UBICACIÓN DE LA UNIÓN ESCAMOSO-CILÍNDRICA (UEC) Y LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN:

a) antes de la menarquia;

b) tras la pubertad y al principio del período reproductivo;

c) hacia los 30 años;

d) hacia la menopausia;

e) después de la menopausia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Tipos de Cáncer:

Ø  Cáncer .Escamoso (espinocelular epidermoide 85 90%)

Ø  Adenocarcinoma 10 15%

Ø  CA epitelial mixto CA.

Ø  Papilar; 

Ø  CA. células vidriosas

Ø  CA. Basal adenoideo

Ø  Adenoideo Quístico

Ø  Rabdomiosarcoma

Ø  Melanoma

Ø  cáncer metastático

 

PATOLOGÍA BENIGNA DEL CUELLO UTERINO

Patología Inflamatoria: La inflamación cuello uterino (cervicitis) puede ser aguda o crónica, puede afectar a exocérvix, endocérvix o ambos.

Ectropionitis: entropión o ectopia es una  eversión de la mucosa endocervical por proceso fisiológico la mucosa endocervical  queda expuesta al medio vaginal hostil por lo que se inflama.

Cervicocolpitis: se observan signos de infección vaginal, que se extiende al cuello

Erosión verdadera: Pérdida del epitelio pavimentoso en zona mucosa exocervical. La palabra verdadera la diferencia del ectropión o ectopia (antes = seudoerosión) La palabra erosión  es una  exulceración superficial, pero conserva capas de epitelio pavimentoso. En la ulceración = se desprende todo epitelio y hay también pérdida superficial corion.

Tuberculosis: El cuello es asiento excepcional TBC genital. Forma ulcerosa se puede confundir con Carcinoma. Histológicamente se observa folículos de Köster y área de necrosis caseosa.

Sífilis: Localización cervical de un chancro sifilítico es poco frecuente, debe diferenciarse  con un carcinoma

Tumores benignos.- Representados por pólipo endocervical, los papilomas y el mioma. Otros TU epitelial o mesenquimático constituyen hallazgos excepcionales.

 

Pólipo Endocervical: TU Benigno, asienta endocervix, esférico o elongado, implantado por pedículo. Formado por proliferación adenomatosa Glándulas endocervicales (adenomas) También  variables.

Sintomatología Habitualmente es asintomática. Se lo descubre durante exámenes rutina los de gran tamaño  metrorragias intermestruales o durante coito (Sinusorragia)

El diagnostico se realiza la por la palpación, examen con especulo asoman por orificio externo cuello. Realizar Examen histológico de todo pólipo extirpado.

Se puede realizar un diagnostico diferencial con: Prolapso de la decidua, Mioma submucoso, Carcinoma de cuello

El pronostico de este TU Benigno la transformación carcinomatosa es excepcional.

Papiloma: proliferación tumoral del epitelio pavimentoso. Asienta sobre el exocervix y es asintomático. Se puede realizar un diagnostico diferencial con verdaderos papilomas de origen blastomatoso benigno y Condilomas virales.

Mioma: Semejante a leiomiomas (cuerpo uterino).La sintomatología depende de tamaño, localización y complicaciones que presenta. Los miomas cervicales submucosos al crecer se exteriorizan a través orificio cervical externo como un “mioma nascens”, la superficie puede estar ulcerada y ocasionar metrorragias de escasa intensidad

OTROS TUMORES BENIGNOS: Epiteliales adenomas mesonéfricos formados a expensas de restos embrionarios. Mesenquimaticos (angiomas, fibromas) De observación excepcional.

Quiste de inclusión: Las inclusiones epiteliales (huevos o quistes de Naboth) aparecen por lo general luego del embarazo. Estos quietes se sitúan sobre el epitelio escamosos no queratinizado y contienen un material mucoide, denso y amarillo.

 Los quistes de Naboth son el resultado de la invaginación traumática de la superficie epitelial en general no requieren tratamiento.

Otras patologías menos frecuentes son: la Hiperplasia endocervical microglandular, los Cúmulos quistitos del canal endocervical, Metaplasia tubarica, Adenomas, Tejido Heterologo, Melanosis.

 

HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER DE CERVIX

En comparación con las recién nacidas, el cervix disminuye de tamaño durante la infancia y la extensión del epitelio cilíndrico en el ectocervix se reduce en forma significativa. La estimulación  estrogenica en la época de la pubertad da como resultado la eversion del epitelio cilíndrico desde el endocervix hacia el exterior de modo que después de la pubertad se hallan extensas áreas de epitelio cilíndrico y metaplasico en el ectocervix.

En un primer embarazo a menudo lleva a una eversion progresiva del epitelio endocervical y una rápida metaplasia  escamosa, en especial durante el segundo trimestre. En el segundo y los siguientes embarazos se observan cambios metaplasicos mínimos se es que hay alguno.

Durante los años reproductores la metaplasia escamosa continúa reduciendo lentamente el área remanente de epitelio cilíndrico ectocervical

Este proceso en general se completa en los años de la perimenopausia. La deficiencia de estrógenos después de la menopausia da como resultado la reversión (retracción) de la zona T hacia el canal endocervical.

Por tanto lo exámenes colposcopicos en general no son satisfactorio en las mujeres posmenopáusicas.

 

 

 

 

 

Historia natural del CA de cervix

         Mujer sana

         Displasia leve

         Displasia moderada

         Displasia severa CA in situ

         Cáncer micro invasor

         Carcinoma invasor avanzado

 

 

         3-8 años

         10 a 15 años

         10 a 15 años

         3 a 5 años o menos

 

 

CONCEPTO DE LESIONES  PRECURSORAS

Brodes (1932) fue el primero en emplear el termino de carcinoma in situ (CIS) para las lesiones preinvasoras. Sin embargo, persistía la incertidumbre en cuanto a la naturaleza precisa del CIS  y la diferenciación respecto a anormalidades epiteliales menos severas, denominadas displasias. En 1961 se definió al CIS como “una lesión del epitelio en el cual en todo su espesor no se produce ninguna diferenciación”, también se definió displasia “como todas las otras alteraciones del epitelio escamoso de menor grado que el carcinoma in situ” la definición es tan amplia, que abarca cualquier cosa excepto epitelio normal.

En conclusión la displasia y el CIS simplemente representan etapas definidas  en forma arbitraria y delineadas en forma artificial en un proceso continuo, Richart, en 1967, introdujo el termino neoplasia intraepitelial cervical (CIN) Las lesiones fueron numeradas en :

  1. CIN 1 corresponde a la displasia cervical leve
  2. CIN 2 a la displasia cervical moderada
  3. CIN 3 displasia severa y al carcinoma in situ

 

 

En la década de 1980 el concepto de CIN se volvió insostenible  cuando se hallo que el CIN 1 difería  del  2 y 3 en cuanto a la conducta biológica de los tipos de HPV asociados.

CIN 1 fue reemplazado por las expresiones de :

Ø  CIN de bajo grado o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado(LSIL)

En forma correspondiente CIN 2 y CIN 3 ahora se reconocen en forma conjunta como:

 

Ø  CIN de alto grado o lesión intraepitelial escamosa de alto grado(HSIL)

La graduación de la neoplasia cervical se realiza sobre la base de estos signos descritos y la proporción de epitelio ocupado por células indiferenciadas, reflejando una progresiva perdida  de la maduración epitelial y mayor severidad de la lesión.

Para la detección de lesiones precursoras un método de identificación de células anormales  exfoliativas del epitelio cervical neoplásico fue preconizado por George Papanicolaou en New Yrok., la incorporación del frotis  de papnicolaou (PAP) en la mayoría de los programas de atención de la salud en Bolivia tardo varios años y la cual se incorporo recientemente en nuestro sistema de salud.

DISPLASIA

Del griego  dys = anormal, y  platto = formar (cualquier cosa excepto el epitelio normal.)

La metaplasia escamosa es un proceso fisiológico que da como resultado el desarrollo de un  nuevo epitelio escamoso y una zona de transformación típica.

***El epitelio metaplasico maduro parece estar en una situación de bajo riesgo de desarrollo de cáncer escamoso.

***Epitelio metaplasico inmaduro parece ser vulnerable a patógenos como el HPV.

***La infección por HPV puede comenzar  como una infección productiva en la cual el virus reside en el núcleo en forma episómica, en presencia de cofactores ambientales, inmunitarios o infecciosos se inicia una secuencia de sucesos que lleva al desarrollo de un clon de células con alteraciones genéticas en la parte proximal de la zona T, las células anormales reemplazan a las metaplasicas circulantes.

El efecto citopatico del virus da como resultado los cambios citoplasmáticos y nucleares característicos, que se hacen evidentes a medida que las células experimentan una maduración limitada y migran hacia la superficie.

Si el agente infeccioso es un virus potencialmente oncogénico, entonces el DNA viral puede resultar integrado en el DNA celular, con el resultado de las pérdidas de genes virales que regulan la actividad de trascripción del genoma viral.

Las lesiones asociadas con tipos de HPV potencialmente oncógenos se tornan cada vez menos diferenciadas a medida que avanzan hacia el endocervix.

Se supone que la transformación maligna  requiere mayor modificación del genoma  de la célula huésped, a través de mutaciones en gene s que activan oncogenes y promueven el proceso oncogénico.

CIN o NIC (Neoplasia Intraepitelial Cervical)

A partir de los estudios minuciosos realizados por Richard y Barron llegaron al conclusión de que la displasia y el CIS no son diferentes, sino que representan un espectro de cambios intraepiteliales cervicales que ellos denominaron CIN.

El grado de lesión seria pertinente solo en cuanto a que el LSIL requiere mas tiempo para progresar  a carcinoma que las lesiones de HSIL

CIN de bajo grado o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado(LSIL) se asocia sobre todo con tipos de HPV de bajo riesgo y tiene potencial maligno sólo en aquellos casos en los cuales se asocia con tipos de riesgo alto o intermedio.

CIN de alto grado o lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL ) contiene tipos potencialmente oncógenos y seria de esperar que se comportara como una lesión precursora.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

En sus primeras fases, fácilmente tratables, no hay síntomas.
Estadios avanzados:

  • Hemorragias vaginales sin causa
  • Descargas vaginales persistentes
  • Dolor y hemorragia después del acto sexual

Estadios terminales:                                                                            

  • Dolor abdominal
  • Goteo de heces y orina a través de la vagina
  • Pérdida de apetito y peso
  • Anemia

FISIOPATOLOGÍA

 

La comprobación del rol de diferentes carcinógenos potenciales en la etiología del cáncer cervical ha cambiado la concepción de esta patología, siendo enfocada en la actualidad como una enfermedad de transmisión sexual.

Diferentes agresores tienen un papel importante en el desarrollo de este proceso de carcinogénesis, entre los más relevantes están el tabaquismo (tanto por acción directa de la nicotina al actuar en el rol de molécula inductora de cambios a nivel de las células epiteliales, como por su relación con disminución de la inmunidad celular) y el virus del papiloma humano, el cual merece especial consideración en vista de su relevancia.

Recientes estudios han señalado la participación en este proceso maligno de otros microorganismos, como es Chlamydia trachomatis, en especial algunos serotipos (G en particular), con una asociación poderosa (razón de disparidad 6.6) desde un punto de vista estadístico.  Este punto señala el controvertido papel masculino en la génesis del carcinoma de cérvix, ya que compañeras de hombres con presencia de anticuerpos anti C. trachomatis, tienen mayor riesgo de desarrollar esta malignidad.

ETAPAS CLÍNICAS DEL CA NCER DE CERVIX

 

Etapa O

Carcinoma  “in situ”

I

IA1

I A 2

IB1 – IB2

Carcinoma limitado al cervix

3 mm de profundidad 7 mm de ancho

3-5 mm profundidad 7 mm de ancho

Lesiones no mas de 4 cm y mas de 4 cm

Etapa  II

Tercio superior Vagina sin pared pelvis

IIA

IIB

Sin invasión a parametrios

Compromiso de parametrios

IIIA - IIIB

Con y sin extensión a     Paredes pélvicas

IVa  - IVb

Órganos cercanos –órganos a distancia

 

 

 

 

 

 

 

 

NIC I

 

CITOLOGÍA.

 

HISTOLOGÍA.

 

·         Células con núcleos irregulares.

·         Hipercromaticos

·         Distribución irregular de la cromatina.

·         Multinucleación.

 

  • Las células anormales 1/3 basal

NIC II

 

CITOLOGÍA.

 

HISTOLOGÍA

 

·         Cambios semejantes al NIC I.

·         El núcleo ocupa casi 50% de célula

 

·         Las células anormales 2/3 básales.

 

        NIC III

CITOLOGÍA.

 

HISTOLOGÍA

 

·         Cambios semejantes al NIC II.

·         El núcleo más  del 50% de célula

 

·         Células anormales todo el espesor del epitelio

·         Figuras de mitosis

·         CIS falta de estratificación..

 

FACTORES  y COFACTORES DE RIESGO

La edad promedio de las mujeres con CIS de cervix es de 35-40 años, el cual precede  al cáncer cervical en alrededor de 10 años. Las displasias cervicales de menor grado en general se diagnostican hacia los 25 – 30 años de edad

La población con mayor riesgo son:

         ITS (PVH) (Factor)

         Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (Cofactor)

         Múltiples parejas sexuales (Cofactor)

         Infecciones ginecológicas a repetición ( Factor)

         Nivel socioeconómico bajo (Cofactor)

         Multiparidad  (Cofactor)

         Tabaquismo (Factor). existen elementos oncogénicos como la nicotina, cotidiana que producen a nivel cervical nitrosaminas carcinogenéticas).

         Desnutrición (Cofactor)

         Estados de inmunosupresión (Cofactor)

         Mujeres que nunca se han realizado PAP (Cofactor). Si se realiza cada año, se debe hacer desde los 18 a 46 años de edad y nos da el 96% de detección. Si hacemos cada 2 años nos da un 94% de detección. Si se realiza cada 3 años un 95,5% de detección.

         Actualmente se debe realizar Pap cada 2 años consecutivos, si es negativo cada 3 años.

         Pareja sexual masculina de riesgo (Factor)

         Uso de anticonceptivos orales por tiempo  prolongados (Factor)

IMPORTANCIA DEL  HPV EN LA ETIOLOGÍA DEL CA DE CERVIX

En 1976 Zur Hausen planteó que los HPV desempeñaban un papel en el carcinoma anogenital, en ese mismo año Meisele y Fortín (1976) y casi en forma simultánea, Purol y Savia (1977) describieron cambios epiteliales del cervix, con aspectos citológicos idéntico a los de los condilomas acuminados pero sin su aspecto papilar.

Estas lesiones se denominaron “condilomas planos”. Los condilomas planos eran clínicamente indiferenciadles de la displasia cervical de bajo grado y por lo menos en el cervix era mucho mas común que las formas papilomatosas de la infección.

Dado que se sabia que los condilomas acuminados eran de origen viral, la demostración de coilocitos tanto en las verrugas genitales como en la displasia cervical sugirió que las neoplasias cervicales también tenían una etiología viral

En 1978 Della Torre y col. y Laberty  y col. Por la microscopia electrónica detectaron partículas virales en condilomas planos y era el HPV, desarrollaron anticuerpos específicos  de grupo que actuaban contra proteínas de la capside  de una amplia variedad de HPV.

La técnica de la Inmunoperoxidasa, con el empleo de estos anticuerpos anti=HPV, demostró papilomavirus en las capas superficiales y en coilocitos de alrededor de 50% de los condilomas planos y displasias leves

Pero el VPH solo no es el causante sino deben existir otros elementos llamados cofactores y pueden ser:

1     Ambientales

2     Inmunitarios

3     Genéticos

4     Virales ( herpes simple tipo II)

5     Conducta sexual: personas que usan ACO en largo tiempo por tener también muchas parejas sexuales

Durante muchos años se observo la asociación entre cáncer cervical y ETS.  Los primeros epidemiólogos se concentraron en ETS de su época como la sífilis y la gonorrea.

La infección cervical crónica o la exposición al esmegma, no obstante resulto evidente que estos eran solo factores asociados  no agentes causales. 

Hacia fines de la década de 1970 Meisel y col 1977 observaron una asociación entre la infección por papiloma virus humano HPV, que causaba condilomas y displasia cervical, luego se hallaron otras evidencias que conectaban el HPV con neoplasia cervical.  El CA cervical es único por cuanto es el primer tumor sólido significativo que se demostró que es inducido por virus en la mayoría de los casos.  Se halla DNA de HPV en casi todos los casos (93%) de CACU y sus lesiones precursoras en todo el mundo.

Se demostró que la infección por HPV es el factor de riesgo principal del desarrollo de lesiones intraepiteliales escamosas y cáncer cervical invasor.

Las investigaciones han demostrado que los genes E6 y E7 del HPV devienen integrados en el genoma del huésped y que las proteínas transformadoras codificadas por estos genes son tumorigenicas.  Esto esta asociado a cofactores del huésped  como: relaciones sexuales a temprana edad, múltiples parejas sexuales, edad temprana del embarazo, multiparidad, bajo nivel socioeconómico, pareja sexual masculina en grupo de alto riesgo y tabaquismo.

                                                                                                           Imagen tridimensional de la

                                                                                                            estructura molecular  del VPH

 

 

 

 

 

 

TIPOS DE HPV RELACIONADOS Los papilomavirus son virus epiteliotroficos que infectan los epitelios superficiales y las mucosas, donde producen verrugas y proliferaciones epiteliales. Se hallan en una amplia variedad de vertebrados y son altamente específicos de especie.

 

La clasificación de los papilomavirus se basa en la especie de origen y la extensión de la relación entre genomas virales. Dentro de una especie dada puede haber gran cantidad de tipos diferentes de papilomavirus que se denominan genotipos mas que serotipos porque se clasifican  sobre la base de la composición de DNA en oposición a la antigenicidad.

 

Los virus se numeran de acuerdo con el orden de su descubrimiento. El aislamiento y la caracterización iniciales de tipos individuales de HPV de lesiones genitales asociadas con HPV fueron llevados a cabo por Gissmann y Zur Hausen en 1980. Hasta el presente se ha caracterizado  más de 90 genotiposde HPV, 21 de los cuales  se encuentran en forma predominante o exclusiva en el tracto anogenital.

 

Los tipos 16 y 18  se hallan con mas frecuencia  en canceres anogenitales  y están presentes en alrededor de 60 a 95% de las muestras de tejido. Muchos de los otros 21 tipos solo se han hallado en forma esporádica en ciertos tumores.

 

De acuerdo con su asociación con los canceres, los tipos a menudo se agrupan como:

1     de bajo riesgo  HPV  6,11, 42, 43,44

2     de riego intermedio  HPV 33, 35, 39, 40, 45, 51, 56, 58

3     de alto riesgo HPV 16, 18, 31

Los de riesgo intermedio y alto también se denominan tipos potencialmente oncogenos.

 

 

 

CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA de TIPOS de HPV

 

RIESGO ALTO ESTABLECIDO   

 

 

 

RIESGO INTERMEDIO   

 

RIESGO BAJO ESTABLECIDO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCION

DIAGNOSTICO: El perfil de riesgo en el cáncer cérvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 años, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citología cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente.

Su propia observación de los síntomas, especialmente cualquier hemorragia vaginal inexplicable.
Historial y reconocimiento clínico por su médico o ginecólogo.
Examen con lupa del cérvix (colposcopia)
Análisis como citologías y biopsias.
Procedimientos quirúrgicos de diagnóstico y tratamiento, como la conización del cérvix
.

¿Es posible el diagnóstico precoz?

 La gran mayoría de los cánceres de cuello de útero se desarrollan a partir de cambios premalignos en las células, por lo que existen dos maneras de evitar la enfermedad: por un lado, se pueden prevenir las lesiones premalignas y por otro lado, detectarlas y tratarlas antes de que estas lesiones invadan en profundidad.

 Es importante que pida asesoramiento a su ginecólogo sobre la manera más adecuada de disminuir el riesgo de contagio del papiloma virus.

DETECCIÓN DE LAS LESIONES PREMALIGNAS

Las revisiones ginecológicas habituales y la realización regular del test de Papanicolau, permite el diagnóstico de las lesiones premalignas, de tal forma, que su tratamiento evita que estas evolucionen a lesiones invasivas.

 

EL TEST DE PAPANICOLAU O CITOLOGÍA CÉRVICOVAGINAL

Sigue siendo la prueba más adecuada y empleada para el diagnóstico de lesiones precursoras de cáncer de cuello uterino, frente a otras pruebas disponibles en la actualidad.

El test de papanicolau es una prueba sencilla, no dolorosa que se realiza durante el examen ginecológico de rutina. Mediante una espátula se obtienen células del fondo de la vagina y del ectocérvix. Con un pequeño cepillo redondeado se toman células del interior del cuello.

Las células así recogidas se depositan sobre un cristal especial denominado portaobjeto, que será enviado al laboratorio para analizar la muestra al microscopio.

 

Toma de muestra: Espátula de Ayre, con cepillo endocervical, hisopo de algodón no absorbente

         Recomendaciones:24 a 48 hrs. Antes evitar aseo, empleo  de óvulos, relaciones sexuales

         Explicar a la usuaria: pasos a seguir, no realizar tacto, no  utilizar especulo lubricado, muestra  no debe tener contenido hemático ni ser traumática.

         Cervix completamente visible

         Extendido de la muestra Fijado inmediato para prevenir la desecación (alcohol etílico 95% o aplicación aerosol a 25 a 30 Cm. Rotulación  e identificación.

Se recomienda la realización de este test en mujeres que sean o hayan sido sexualmente activas que no hayan sido sometidas a histerectomía o lo hayan sido por cáncer de cérvix o por lesiones premalignas, con edades comprendidas entre 25 y 65 años (recomendación de la CE).

El límite de edad superior dependerá de si las dos últimas citologías son normales.
Se deberá realizar el test con una periodicidad de tres años.

MATERIAL PARA LA PRUEBA DEL PAP

La prueba de Papanicolaou es simple, rápida y el material que se usa para esta prueba es:

       Espátula de madera

       Cepillo.

       Isopo

 

 

PASOS PARA LA REALIZACION DEL PAP

 

·         Antes de realizar un PAP, se debe colocar un especulo para

visualizar el  cuello uterino y obtener el material directamente de la zona.

 

 

·         Con una espátula de madera se obtiene material del cuello uterino.

Esta prueba consiste en extraer una muestra de células, normalmente del cervix uterino, y examinarla en el laboratorio para determinar la presencia y la extensión de células anormales

 

 

METODO  DE  IVAA

         Explicar el procedimiento

         Fuente de luz adecuada para inspección anatómica del cervix limpiar suavemente con una torunda removiendo secreciones y moco cervical

         Identificar zona de transformación zona T

         Aplicar ácido acético 5 % empapar el cervix por 1 minuto reacción acetoblanca

         Registrar características de la zona de T. reacción acetoblanca

         De ser necesario repetir el procedimiento

         Limpieza retiro instrumental registro en el formulario de informe

         Referencia o tratar técnica del ver y tratar

Categorías de los resultados de la IVAA (INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO)

         Un área acetoblanca lejos de la unión escamoso-cilíndrica (UEC) y que no la toca es intrascendente.

         Un área acetoblanca adyacente a la UEC es importante.

 

NEGATIVA                                     POSITIVA

 

 

 

COLPOSCOPIA

La colposcopia junto con la citología son métodos mas aceptados para el diagnostico temprano de las lesiones preneoplasicas del cuelo uterino y del resto del tracto genital inferior.

La colposcopia es un método clínico que evalúa los cambios de los patrones vasculares del cuello, los cuales reflejan, a su ves cambios bioquímicos y metabólicos del tejido cervical.

 

 

 

BIOPSIA.

La colposcopia y la citología son métodos de detección, pero la certificación diagnostica de la lesión cervical se obtiene mediante el examen histológico. Conviene destacar que un estudio citológico positivo o una imagen colposcopica de carcinoma, por mas indudables que puedan parecer, deben ser siempre confirmadas mediante una biopsia antes de decidir una conducta terapéutica. La biopsia permite realizar el diagnóstico definitivo de la lesión. Puede tratarse de una enfermedad benigna, de una alteración premaligna o  de un cáncer preinvasivo o de un cáncer invasivo.

 

 

 

Tenemos:

Biopsia Simple. Toma de uno o más fragmentos de la mucosa cervical, mediante una pinza sacabocados.

 

Biopsia Anular. Obtención de un fragmento del cuello alrededor del orificio externo.

Biopsia Endocervical. Indicada en la sospecha de lesión endocervical con una cureta abrasiva como la de Kevorkian que permiten obtener longas de endocervix adecuadas para su estudio histopatológico.

Biopsias Ampliadas: Electro quirúrgicas con asa Leep (CONIZACION), que también cumple función terapéutica quirúrgica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


PENETRACIÓN DE LA ESCICIÓN

 

 

 

 

 

 

PREVALENCIA DE VPH EN MAS DE 1.000 BIOPSIAS DE CARCINOMAS INVASORES DE CUELLO UTERINO EN 22 PAISES.

92.9%                     99.8%

 

 

RAZONES DE INFRADETECCION

·         Disrupción viral, integración (HPV 18)

·         Histología de poca calidad

·         Método de detección.

 

CONCLUSIONES

  • Los VPHs están CASUALMENTE relacionados con el CC.
  • Los VPH se detectan en virtualmente todos los casos de CC y en sus lesiones precursoras.
  • La infección por VPH es la causa necesaria de Cáncer de Cervix.

 

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

         Propósito: Confirmar la sospecha diagnostica

         Colposcopia

         Biopsia: Procedimiento diagnostico definitivo

         Biopsia dirigida: a trabes colposcopia

         Legrado del canal endocervical: curetaje

         Conización cervical: técnica mas segura y de tratamiento

         Examen histológico correcto

         Biopsia endometrial

SISTEMA  BETHESDA

Lesiones premalignas

 El sistema más ampliamente empleado para describir las lesiones premalignas es el sistema de Bethesda que ha sido revisado por última vez en el año 2001. Las categorías generales son las siguientes:

  • Negativo para lesión intraepitelial o malignidad. No se observan signos de lesiones precursoras o de cáncer.
  • Células epiteliales anormales: se aprecian células anormales, aunque la causa no se puede identificar (infección, inflamación o cáncer).
  • En estos casos sería necesario repetir la prueba unos meses después. Lesión intraepitelial escamosa: hace referencia a las lesiones premalignas. Se dividen en lesiones de bajo grado y de alto grado.  Estas últimas poseen más riesgo de evolucionar hacia un cáncer si no se tratan.

I.- Informe de adecuación

a)      Satisfactorio 

b)      No satisfactorio

 

II.- Diagnostico descriptivo

a)      Infección

b)      Inflamación

c)      Misceláneas

III.- Anomalías de células epiteliales

1.- Células escamosas atípicas de significado incierto ascus

2.- Lesión intraepitelial escamosa bajo grado, alto grado. LIEBG - LIEAG

3.-Carcinoma escamo celular.

4.- Células endocervicales (glandulares) o endometriales

5.- Otras neoplasias malignas

 

DIFERENTES  CLASIFICACIONES

BETHESDA

OMS

RICHARD

CLASE PAP

F. inadecuado

-

 

 

Normal y variantes

Negativo para

Cel. Neoplásicas

 

Clase I normal

Cambios infec. excepto HPVreact.y reparador

Cambios reactivos atípicos

 

Clase II atípico

LIEBG

Displasia. leve

NIC I

Clase III sugestivo de CA.

LIEAG

Displasia Moderada.severa.CA insitu CIS

NIC II -      NIC III

Clase III sugest.

Clase IV altamente sugest.

CARCINOMA INVASOR

CA. invasor de cel. escamosas

CA.invasor de cel. escamosas

Clase V concluyente de CA.


¿QUÉ MÁS PRUEBAS PUEDEN SER NECESARIAS?

 Una vez que se ha diagnosticado el cáncer de cérvix, es preciso determinar la extensión tanto local como a distancia de la enfermedad, que facilite al médico la decisión del tratamiento más adecuado para su caso.

Para ello, el ginecólogo determinará qué pruebas son necesarias para completar el estudio:

Radiografía de tórax: permite al médico valorar el estado de los pulmones y descartar o no la existencia de nódulos.

Urografía intravenosa:  la urografía intravenosa permite visualizar los riñones, la vejiga y los uréteres (tubos que conectan ambas estructuras). Consiste en introducir un contraste por vía intravenosa que llega a la vía urinaria visualizándose en las radiografías.
Como el cérvix está situado detrás de la vejiga, esta prueba permite valorar la afectación de la misma en los casos en los que el tumor haya crecido y afectado la vejiga.

Cistoscopia: consiste en la visualización del interior de la vejiga a través de un tubo muy fino, que posee una luz en su extremo. Este tubo se introduce en la vejiga a través de la uretra (conducto que permite el paso de la orina desde la vejiga hasta el exterior). Para su realización se requiere anestesia general.
Con esta prueba se puede determinar la afectación de la vejiga por el tumor del cérvix.

Rectoscopia: consiste en la observación del recto a través de un endoscopio, que es un tubo largo y flexible, que en su extremo posee una luz que ilumina el interior del recto. Al endoscopio se conecta una cámara que permite visualizar en un monitor de televisión, si el cáncer de cérvix afecta al recto.

Escáner o TC (Tomografía computerizada) : el escáner es un aparato de rayos X que realiza radiografías del paciente desde varios ángulos. Estas imágenes son combinadas y procesadas en un ordenador para dar lugar a radiografías en las que se visualizan de forma muy precisa todos los órganos.

Esta prueba, resulta muy útil para conocer la extensión del tumor a órganos vecinos y la afectación o no de los ganglios linfáticos.
Además, el escáner permite conocer la extensión a órganos más alejados como pueden ser el pulmón o el hígado.

Esta prueba dura aproximadamente 20- 30 minutos. No le ocasionará ningún tipo de dolor, aunque para no distorsionar las imágenes,  es necesario que permanezca inmóvil sobre la camilla del escáner mientras se realizan las distintas radiografías.

Resonancia magnética nuclear o RMN: es una prueba muy similar al escáner, pero no se emplean rayos X, sino campos magnéticos. Es eficaz en el estudio de tumores del cérvix y de lesiones cerebrales.

Durante su realización la paciente permanece tumbada en la camilla. Esta se introduce en un tubo largo, que en pacientes más sensibles pueden producir una sensación de claustrofobia. Es normal que durante su realización se produzca ruido que puede resultar molesto.
Es importante que la mujer se relaje, ya que aunque pueda ser una prueba incómoda no es en absoluto dolorosa. Su duración es de aproximadamente 30 minutos.

Exploración bajo anestesia: en algunas ocasiones la exploración ginecológica puede resultar dolorosa para la paciente, por lo que es aconsejable realizar esta bajo anestesia general. Se suele aprovechar que la paciente está dormida para tomar una biopsia del útero.

Es normal que tras esta exploración la paciente esté ligeramente molesta y pueda apreciar un sangrado vaginal. Estos síntomas desaparecerán unos días después de realizar la prueba.

 

¿QUÉ HACER PARA DISMINUIR EL MALESTAR ASOCIADO A LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS MÉDICAS?

Las pruebas necesarias para obtener un diagnóstico preciso de cáncer de cérvix no suelen ser dolorosas aunque algunas de ellas pueden resultar, en ocasiones, difíciles de tolerar.

Algunas recomendaciones para que resulte más fácil la realización de estas pruebas son las siguientes:

  • Acuda acompañada. Charlar con una persona cercana le ayudará a estar más tranquila.
  • Pídale a su médico que le explique lo que va a pasar. No se deje llevar por su imaginación.
  • Céntrese únicamente en lo que ocurre en cada momento.
  • Utilice alguna técnica de relajación antes y durante la realización de la prueba.
  • Si está nerviosa, coménteselo a su médico. Puede darle alguna medicación para reducir la ansiedad ante esa situación.

El estar tranquila, relajada, seguir las instrucciones del especialista y eliminar de la mente pensamientos negativos puede ayudarle a tolerar mejor las pruebas.

CLASIFICACION DEL GRADO DE INVASION SEGÚN VARIOS SITEMAS Y SU RESPESPECTIVA EQUIVALENCIA

PAPANICOLAOU

NEGATIVO - POSITIVO

OMS

NIC-CIN

LEEP

CLASE I NORMAL

I NORMAL

NORMAL

NEGATIVO A CANCER

SIN ANORMALIDADES 
CON NORMALIDADES

CLASE II CON PROCESO INFLAMATORIO

IIA. INFLAMATORIO
II.B.DISPLASIA LEVE
II.C. DISPLASIA MODERADA

INFALMATORIO

I. DISPLASIA LEVE

BAJO GRADO
(DISPLASIAS LEVES O MODERADAS)

CLASE III SOSPECHOSO
(DISPLASIA)

IIII. DISPLASIA SEVERA

DISPLASIA

II. DISPLASIA MODERADA

ALTO GRADO
(DISPLASIAS LEVES O MODERADAS)

 CLASE IV CANCER
(CARCINOMA IN SITU)

IV. CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA IN SITU

III DISPLASIA LEVE O CARCINOMA IN SITU

ALTO GRADO
(DISPLASIA SEVERA O CARCINOMA IN SITU)

CLASE V CÁNCER
(CARCINOMA INVASOR)

V. CARCINOMA INVASOR

CARCINOMA INVASOR

CARCINOMA INVASOR

 

 

TRATAMIENTO

Tratamiento del Cáncer Cervicouterino
Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino. Se emplea tres clases de tratamiento:

  • Cirugía (extracción del cáncer en una operación)
  • Radioterapia (uso de rayos X de alta energía u otros rayos de alta energía para eliminar las células cancerosas)
  • Quimioterapia (uso de medicamentos para eliminar las células cancerosas).

El médico puede emplear uno de varios tipos de cirugía disponibles para el carcinoma in situ con el fin de destruir el tejido canceroso:

  • La criocirugía consiste en la eliminación del cáncer por congelamiento.
  • La cirugía con rayo láser consiste en el uso de un haz de luz intensa para eliminar células cancerosas.

El médico puede extraer el cáncer empleando una de las siguientes operaciones:

CONIZACIÓN
La conización consiste en la extracción de un pedazo de tejido en forma de cono en el lugar donde se encuentra la anormalidad. La conización puede emplearse para extraer un pedazo de tejido para hacer una biopsia, pero también puede utilizarse para el tratamiento del cáncer incipiente del cuello uterino.
EXCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA
Otra opción es que el médico realice un procedimiento de excisión
electroquirúrgica (LEEP, siglas en inglés) para extraer el tejido anormal. El LEEP usa una corriente eléctrica pasada por un aro de alambre delgado que sirve como cuchilla.

También puede usarse un rayo láser como cuchilla para extraer el tejido.
HISTERECTOMÍA

La histerectomía es una operación en la cual se extrae el útero y el cuello uterino además del cáncer. Si el útero se extrae a través de la vagina, la operación se llama histerectomía vaginal. Si se extrae mediante un corte (incisión) en el abdomen, la operación se llama histerectomía abdominal total. A veces los ovarios y las trompas de Falopio también se extraen; este procedimiento se llama salpingooforectomía bilateral.

La histerectomía radical es una operación en la cual se extrae el cuello uterino, el útero y parte de la vagina. También se extrae los ganglios linfáticos de la región. Este procedimiento se denomina disección de los ganglios linfáticos. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de frijol que se encuentran por todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones.)

Si el cáncer se ha diseminado afuera del cuello uterino o los órganos
femeninos, el médico puede extraer el colon inferior, el recto o la vejiga (dependiendo del lugar al que se haya diseminado el cáncer) junto con el cuello uterino, el útero y la vagina. Este procedimiento se llama exenteración y raramente se necesita. A veces es necesaria la cirugía plástica para formar una vagina artificial después de esta operación.

RADIOTERAPIA
La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radiación puede provenir de una máquina fuera del cuerpo (radioterapia externa) o se puede derivar de materiales que producen radiación (radioisótopos) a través de tubos plásticos delgados que se aplican al área donde se encuentran las células cancerosas (radiación interna). La radioterapia puede emplearse sola o además de cirugía.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. Puede tomarse en forma de píldoras o se puede depositar en el cuerpo por medio de una aguja introducida en la vena. La quimioterapia se considera un tratamiento sistémico ya que el medicamento es introducido al torrente sanguíneo, viaja a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas fuera del cuello uterino.

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen del tipo y la cantidad de ésta que haya recibido la paciente. Los más comunes son sequedad y picores en la piel de la zona tratada, pérdida de apetito y una enorme sensación de cansancio. En el caso del cáncer de cérvix o de útero la mujer sentirá sequedad y picor en la vagina, por lo que puede sentir dolor durante el acto sexual. Además muchos médicos recomiendan no mantener relaciones mientras dura el tratamiento.

El principal problema de la quimioterapia es que destruye tanto las células malignas como las sanas.

Por lo tanto, la paciente está más baja de defensas con lo que corre el riesgo de padecer enfermedades

infecciosas y sentirá que tiene menos energía. Además puede provocar daños en el riñón y otros órganos importantes.

 

 

Otro complemento es la hormonoterapia ya que estos tumores aumentan o disminuyen en función de los niveles de hormonas. El aumento de peso o los cambios en la menstruación son algunos de los efectos secundarios.

 

ESTADIO “0” CA in situ NIC III

  • Conización; Resección electroquirurgica
  • Amputación ampliada y legrado endometrial
  • Histerectomía simple Wertheim - Meig
  • Braquiterapia y reconización :jóvenes
  • Histerectomía mujeres mayores

 

Estadio I A1

         Conización-resección electroquirurgica

         Histerectomía extrafacial mas adenomiectomia pélvica selectiva W.M.

         Radioterapia intracavitaria 1 o 2 tiempos

         Invasión menor a 3mm conización.

         No candidatas a cirugía radioterapia intracavitaria

 

Estadio IA2 –I B – II A

         Histerectomía radical modificada tipo II (linfaadenectomia pélvica con valoración de ganglios paraaorticos

         Radioterapia intracavitaria 1-2 tiempos

         Después de 6-8 sem histerectomía radical

         II b adelante histerectomía radical tipo III-IV

         SEGUIMIENTO…………………………

A partir de esta etapa el tratamiento debe ser realizado por un especialista oncólogo

 

ETAPA III

El tratamiento puede ser uno de los siguientes:

1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

 

ETAPA IV

El tratamiento puede ser uno de los siguientes:

Para el cáncer en etapa IVA:
1. Radioterapia interna y externa más quimioterapia.

Para el cáncer en etapa IVB:
1. Radioterapia para aliviar síntomas causados por el cáncer.
2. Quimioterapia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CANCER CERVICOUTERINO - RECURRENTE

Si el cáncer ha vuelto (reaparecido) en la pelvis, el tratamiento puede ser uno de los siguientes:

1. Radioterapia combinada con quimioterapia.
2. Quimioterapia para aliviar los síntomas ocasionados por el cáncer.
Si el cáncer ha regresado fuera de la pelvis, el paciente puede decidir ingresar a un ensayo clínico de quimioterapia sistémica.

Para establecer el diagnóstico del cáncer del cuello del útero se requiere la presencia de células de aspecto maligno en el estudio citológico, imágenes de apariencia maligna en la colposcopía y la confirmación por el estudio histopatológico.

PREVENCIÓN Y FACTORES DE RIESGO

Un estudio realizado por investigadores británicos y franceses ha llegado a la conclusión de que el uso de la píldora como anticonceptivo puede favorecer la aparición de cáncer de cuello del útero. Y es que este fármaco no impide el contagio, durante las relaciones sexuales, de virus como el papiloma humano o bacterias como la clamidia, cuya infección puede degenerar en cáncer.

Este riesgo aumenta en función del tiempo durante el que se ha consumido la píldora. Las féminas que han empleado anticonceptivos orales durante menos de cinco años tienen un 10% más de

probabilidades de padecer un tumor de cérvix, mientras que en aquellas que los han usado entre cinco y nueve años el porcentaje puede llegar al 60%.

Recibir la vacuna para inmunizarse frente al virus del papiloma humano antes de comenzar una vida sexual activa parece que también podría evitar o, al menos, reducir las posibilidades de contraer el cancer de cérvix, según los últimos estudios al respecto.

Fumar y mantener relaciones sexuales antes de los 18 años así como alternar muchas parejas sexuales distintas favorece tambíen la aparición de estos tumores. Si el hombre ha mantenido relaciones con una mujer que padece cáncer de cervix el riesgo aumenta porque tienen más probabilidades de haber sido contagiados con un virus.

En el caso del cáncer de útero, la edad avanzada, haber sufrido hiperplapsia endometrial (un crecimiento descontrolado de las células del endometrio), la terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia o un cáncer colorrectal previo también son factores de riesgo. Además, los resultados de los últimos estudios realizados aseguran que las mujeres obesas corren un mayor peligro y las blancas son más propensas que las de origen africano.

Evite en lo posible los riesgos descritos con anterioridad.
Sométase a exámenes pélvicos periódicos a partir de los 18 años o al comenzar la actividad sexual.

Sométase a la prueba de Papanicolau (citología) con regularidad. Los reconocimientos pélvicos y las citologías son muy eficaces y detectan cambios precancerosos en su fase asintomática.
Consulte con su médico, Centro de Planificación Familiar o Centro de Salud con cuánta regularidad debe pasar las pruebas.
La Sanidad Pública le facilitará dichas pruebas sin coste alguno.

VACUNAS

DESARROLLO DE VACUNAS PROFILACTICAS PARA EL VPH: Virus-Like Practicles (VLPs) (partículas semivirales).

  • ESTRATEGIA: Utilizar ciertos virus o especies de levaduras como minifábricas sintetizadoras de antigenos del VPH.
  • Este modelo ha sido diseñado para producir cantidades grandes de la proteina estructural principal de la cubierta externa de los PVs (la proteína L1).

 

 

 

 

 

PVs CODIFICAN DOS PROTEINAS ESTRUCTURALES:

  • L1: Proteína estructural mayor. Cada partícula tiene 360 copias.
  • L2: Proteína estructural menor cada partícula tiene 12 copias.
  • La proteína L1 se autoensambla de forma tridimensional formando unos “caparazones” vacios denominados “virus like particles (VLPs) o partículas semivirales.

Proteína viral estructural mayor puede auto ensamblarse y formar “Virus-like particles (VLPs)”

  • No pueden causar infeccion.
  • Son altamente inmunogenicos.
  • Estudios en animales 8vacas, conejos, perros) muestran que las vacunas de VLP:

- Previenen infecciones por PVs.

- Son bien tolerados.

  • Varios ensayos clínicos de fase II – III en humanos están en curso y tres ya publicados.

CONTRA QUE TIPO DE VPH TENENMOS QUE VACUNAR.

 

OTRAS CUESTIONES A RESOLVER EN FUTURAS INVESTIGACIONES

  • Edad optima de vacunación.
  • Impacto de la protección cruzada entre genotipos.
  • Aceptación juvenil de una vacuna contra una ITS.
  • Aceptación por parte del hombre de una vacuna que prevendrá básicamente un cáncer en la mujer.
  • Aceptación cros cultural.
  • Influencia del ciclo menstrual.
  • Comportamiento de los genotipos no incluidos.

OBJETIVOS PRIORITARIOS EN CURSO.

Aumentar la protección a más tipos.

Tipos no oncogénicos: 6, 11 causan el 90 % de las verrugas genitales.

Tipos oncogénicos: 16, 18 causan hasta el 70 % del Cáncer cervical invasor.

Valorar inmunogenicida en niños y pre-adolescentes.

PROXIMOS OBJETIVOS.

  • Demostrar que la vacuna previene también enfermedad clínicamente importante como es CIN-2 Y CIN-3.
  • Determinar si estas vacunas previenen eficazmente la infeccion en el hombre y mujeres de edad media.
  • Determinar la duración de la protección.
  • Aumentar la protección contra mas tipos.

LA VACUNACION ES UNA CUESTION DE SALUD PUBLICA PERO TAMBIEN UNA OPCION PERSONAL.

Conseguir una amplia cobertura de la población diana es un determinante clave del éxito de un programa de vacunación.

 

PREGUNTAS SIN RESPUESTA

¿Requerirá la vacuna dosis de recuerdo?

¿Cuál será el efecto de la vacuna en mujeres con infecciones prevalentes de VPH?

¿Cuál será el impacto de la vacuna, respecto a la morbilidad asociada al VPH y alas estrategias actuales de screening?

 

 

 

 

 

VACUNA Y SU APLICACIÓN

 

 

COMPLICACIONES

Si este cáncer no es tratado pronto, se extiende fuera de la pélvix a otras partes del cuerpo y provoca la muerte.
PRONÓSTICO

Se puede curar siempre que se diagnostique antes de que se extienda el tumor.

 

TRASTORNOS EPITELIALES

PÓLIPOS

Los pólipos cervicales  son los tumores mas comunes  del cuellos uterino hallados en 4% de las pacientes ginecológicas.

Estos pólipos son catalogados como “seudotumores” y representan la respuesta hiperplasia del tejido normal . Son comunes en las mujeres perimenopausicas, posmenopausicas y multíparas, habitualmente se encuentran de modo casual y son sobre todo asintomaticas.

Mas rara es que los pólipos originen sangrados  o menstruaciones profusas. Usualmente tienen varios milímetros de tamaño, pero pueden llegar a ser bastante grandes.

 

PÓLIPO ENDOCERVICAL

Etiología

Los pólipos pueden ser de tipo inflamatorio, traumático, relacionado con el embarazo (seudodecidual) o desconocida.

El origen anatómico del pólipo es el exocervix, el endocervix o el endometrio.

Su aspecto brillante puede hacer que se confunda con un cáncer epitelial cervical l endometrial o con un tumor benigno o maligno de la estroma.

Cambio de las células glandulares, manifiestan como carnosidades, tumor  Benigno, se asienta en el endocervix, es esférico o elongado, implantado por un pedículo. Formado por la  proliferación adenomatosa Glandular  endocervicales (adenomas) son muy variables

Sintomatología Habitualmente son asintomático.

Descubre exámenes rutina. gran tamaño con metrorragias intermestruales o durante coito (Sinusirragia)

Diagnostico Palpación, Especulo se asoman por orificio externo cuello. Realizar Examen histológico de todo pólipo extirpado.

Al examen microscópico, los pólipos cervicales están compuestos por:

1     epitelio endocervical (es lo mas común)

2     combinación de epitelios endocervical y endometrial (mezclados)

A veces durante el embarazo, la estroma endocervical decidualizada puede tener el aspecto de un pólipo.

El pólipo seudo sarcomatoso es benigno y representa una forma de hipèrplasia celular del estroma.

Diagnostico diferencial con el :

1     Prolapso de la decidua

2     Mioma submucoso

3     Carcinoma de cuello

 

 

                                       

 

 

                                                                                                                                         PÓLIPO TELANGIECTÁSICO

 

 

 

El tratamiento consiste en la extirpación, aunque es raro que a partir de un pólipo se desarrolle un carcinoma. De preferencia, el pólipo se toma con una pinza aro y se retuerce para quitarlo del pedicuro, cerca de su inserción.

Sin embargo cuando el Pap es anormal  el hecho solo de eliminar  el pólipo no evita la necesidad de la evaluación colposcopica.

El tratamiento del pólipo durante el embarazo debe ser cuidadoso porque en este caso el cuello esta muy vascularizado. Durante el embarazo se puede observar pólipos de aspecto benigno y estable.

En las pacientes posmenopáusicas, los pólipos cervicales  pueden asociarse con pólipos endometriales  o neoplasias.

Como parte  de la conducta de este grupo etáreo hay que considerar la toma de una muestra endometrial y posiblemente una histeroscopia con dilatación y raspado.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

GINECOLOGIA DE LARRY J. COPELNAD, MD 2da Edicion

GINECOLOGIA DE NOVAK  XII Edicion JONATHAN S. BEREK

GINECOLOGIA DE GORI  2da EDICION  de ROBERTO M. GORI

GINECOLOGÍA en esquemas de MARIO R. COMPARATO

GINECOLOGIA DE ALFREDO PEREZ SANCHEZ

http://www.sns.gov.bo/bolsns/morbilidad/documentos/Morbilidad%20del%20Cancer%202002.pdf

http://scielo-mx.bvs.br/scielo.php?

Fuente
Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, CancerNet en http://cancernet.nci.nih.gov

 

 

 

 

 

Publicado en Personal en Junio 18th, 2009. Sin Comentarios.

Estimados Estudiantes:

Les doy la bienvenida a esta nueva experiencia de aprendizaje, espero que mi conocimiento, experiencia y esfuerzo en este proceso contribuya a su formación profesional de manera óptima y con la predisposición de Ustedes mejoremos cada día la calidad de enseñanza en nuestra facultad.

Mucho éxito….

Publicado en Personal en Julio 22nd, 2008. Sin Comentarios.